| 乳がんの薬物療法（3） |
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「閉経前」乳がんのホルモン療法 |
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■標準的なホルモン療法は「タモキシフェンの５年間内服」（１日１回内服）
これは、再発する危険性が半分近くに減る、非常に有効な治療法です。女性ホルモンの受容体をブロックすることで、効果を発揮します。代表的なのはノルバデックス20mgという薬です。他にアドパン、エマルック、ソシゲーン、タスオミンＤ、ノルキシフェン、パンリーフ、フェノルルン、レスポールというお薬があり、成分は同じタモキシフェンです。
薬によって薬価は大分違いますが、製剤の安定性や体内での薬の代謝のされ方、また効果が本当にノルバデックスと同じかどうかまでの検証はされていません。
「えーっ、５年間ものまないといけないのですか。」といわれることがあります。もっともなお気持ちだと思いますが、これにはきちんとした根拠があります。今まで行われてきた臨床試験の結果から、１年より２年、２年より５年の方が再発をおさえる力が強いことが証明されており、その違いも大きなものだからです。
５年以上の使用については、今のところ質の高いデータがないため、おすすめできません。現在タモキシフェン５年服用と１０年服用を比較する臨床試験が行われているため、もう数年もたてば５年以上の服用に意味があるかどうかが明らかになります。
さて、タモキシフェンは効果があることがお分かりいただけたと思いますが、副作用も気になりますね。
タモキシフェンによくみられる副作用は、顔面紅潮、発汗、月経不順などの更年期障害に似た症状や、おりものの増加や不正出血です。飲み始めの時期にしんどさを訴える方もおられますが、時間が経てば（数週間〜数ヶ月）体が慣れてきます。ただ、なかにはうつ症状を訴えられる方もおられるため、注意が必要です。
服用が長期にわたると、血栓症が増加します。また、子宮体がんの増加がみられますが、これは数百人に１人くらいと見積もられ、かかる人は非常にまれです。日本の婦人科学界では、子宮体がんについて定期的な検査を受けるようにガイドラインが出ていますが、医学的な根拠は薄いようです。
米国では、不正出血などの症状があったときにのみ、検査をすすめるようなガイドラインになっており、こちらのほうが科学的根拠にのっとっていると考えられます。
以上のような副作用に対して、よい作用として骨塩量を増やして骨折を予防する効果があります。また、反対側の乳房に新たな乳がんができるのを抑える作用があります。
全体としてみれば、副作用が出る危険性はありますが、再発予防というメリットの方がはるかに大きいと考えられます。副作用に注意することは必要ですが、必要以上にこわがるとメリットを見落としてしまいます。
副作用が全くないお薬はありませんが、すべての人に副作用が出るわけではありません。服用してみて、副作用が強く出た場合には、担当医とよく相談して継続するか、中止するかをよく相談してください。
■もう一つの標準治療、「卵巣機能抑制」
ゾラデックスという薬剤を４週毎に皮下注射するというやり方が一般的です。また、同効薬であるリュープリンは１２週毎に皮下注射する製剤が使用できるようになりました。治療を開始して最初の月経は来ますが、次のサイクルには月経が止まります。
この治療を行う期間は、２ないし３年が一般的です。臨床試験によっては、５年というものもあります。２年がよいのか、３年がよいのか、それ以上使用したら良いのかについては、現時点では比較したデータが無いために、何ともいえません。
慣習的に２年間とすることが多いです。治療が終了した時点でまだ閉経していなければ、数ヶ月（人によってはもう少しかかります）で月経が再開します。
この月経を２年間止めるという治療法は、ＣＭＦ（シーエムエフ）という標準的な６ヶ月の抗がん剤治療と同等の再発をおさえる効果があることがわかっています。
（ＣＭＦ（シーエムエフ）６ヶ月はＡＣ（エーシー）３ヶ月と効果が同等の治療です。後述。）
なので、抗がん剤治療の副作用を避けたい人には、よい適応となります。
卵巣機能を抑制する方法として、手術で卵巣を摘出する方法や放射線で卵巣機能を廃絶させる方法がありますが、合併症や後遺症の問題があり、現在は一般的にはあまり行われていません。
■タモキシフェンと卵巣機能抑制はどう使い分けるのか
「閉経前」の女性にとって、タモキシフェンと卵巣機能抑制剤が再発予防に重要なお薬であることはお分かり頂けたと思います。その使い分けについて、説明します。
基本となるのは、タモキシフェンです。再発リスクがごく低いかたを除いたほぼすべてのホルモン感受性のある乳がん患者さんが、タモキシフェン５年服用の適応となります。より転移・再発リスクの高い方には、抗がん剤治療の後に、タモキシフェンが処方されます。
抗がん剤のかわりにゾラデックスまたはリュープリンをタモキシフェンと一緒に使用する治療も、一般的に行われています。ゾラデックスまたはリュープリンだけという選択肢もあります。
抗がん剤を使用した後に、ゾラデックスまたはリュープリンを使用することで、より再発抑制効果が強くなるかについては、現時点では明らかではありません。４０歳未満の人に対しては、効果がありそうなデータはありますが、確定的ではありません。現在大規模な臨床試験が行われているところです。
どういった組み合わせを選択するかは、患者さんの状態や治療の好みによって異なりますので、担当医とよく相談してください。
■閉経前ホルモン感受性乳がんの標準治療例
●タモキシフェン５年間
●抗がん剤＋タモキシフェン５年間
●ゾラデックスまたはリュープリン２〜３年間＋タモキシフェン５年間
●ゾラデックスまたはリュープリン２〜３年間
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